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锁骨骨折(Fracture of the clavicle)骨骼解剖_功能详解

锁骨骨折(Fracture of the clavicle)

一、概论
1..锁骨骨折表现症状为:
 A. 肩膀往前(∵胸大肌、扩背肌拉扯)往下(∵肱骨重量)脱垂,且较靠近身体之中线
B. 在
骨折位置处会有肿胀(swelling)
C. 受伤侧的肩膀较健康侧低
2.骨折发生位置机率:中段1/3(80%)>外侧1/3(15%)>内侧1/3(5%)
3. 为小孩最常见之骨折(约1/20骨折为锁骨骨折)
4. 10岁以下幼童常以8字形夹板(figure-of-8 splint)固定,而成人则用工厂制成夹板(factory-made splint)固定
二、切开复位内固定指标(O.R.I.F indication in clavicle fracture)
锁骨骨折通常不需开刀,仅在符合切开复位内固定指标(O.R.I.F indication in clavicle fracture)时才会开刀固定,如以下六点:
1. 开放性骨折( Open fracture)
2. 合并有神经血管压迫 (Neurovascular compression)
3. 外侧1/3锁骨骨折合并喙锁韧带断裂
(Fracture of distal clavicle with disruption of coracoclavicular ligaments)
4. 有痛觉之不联合(Symptomatic nonunion)
5. 所有过度移位的中断锁骨骨折(2 cm↑)All widely displaced midclavicle fracture
6. 即将穿破皮肤之位移性骨折Displaces fractures with impending skin compromise

资料来源:netterimages
三、Allman锁骨骨折分类(Allman Classified the fractures)
中段锁骨骨折
诊断锁骨中段骨干骨折主要根据病史、理学检查与放射线检查。当胸锁乳突肌将内侧锁骨往上拉,而手的重量借由喙锁韧带将外侧锁骨往下拉且与斜方肌相对抗时,加上胸大肌与阔背肌将外侧锁骨往内、下侧拉,外力的拉扯会造成锁骨的短缩、变形。治疗处理锁骨中段骨干骨折主要以回复其解剖位置、减少疼痛及尽快恢复功能为主。无位移或位移不大的锁骨中段骨折以保守治疗为主,固定主要用肩膀吊带及八字肩带,虽然八字肩带较常被使用但有较不舒服及笨重难以适应的缺点。通常在固定1至2周或主要疼痛会下降较舒服了即可移除。一旦疼痛改善,复健钟摆运动需尽快展开,且在未来的4至8周须逐渐展开肌力训练。位移较大的锁骨中段骨折有较高的不愈合率,因此应采保守治疗或手术治疗较有不同意见,报告指出:移位或缩短超过15至20公厘,女性病患粉碎性骨折, 可考虑开刀治疗以提高骨折愈合率。手术可采开放式或闭锁式骨钢板固定,较少使用骨髓内固定的方式。虽然骨髓内固定有伤口小、减少骨钢板压迫及不用二次手术的优点,但因内固定有移位的风险,所以多数手术医师仍偏好以上方及前方的骨钢板固定的方式手术。手术并发症极少见,若有则以气胸及神经血管伤害为主, 长期后遗症以疼痛、虚弱、无力、皮肤感觉异常及外观缺陷为主。何时病人该回复正常活动?主要依据病人的年纪与再次受伤的风险而定,但运动员须待回复正常肩膀肌力及活动度、临床放射线检查确认骨头已愈合及碰触无压痛的情况下才可以回复正常活动。一般人通常在6周后可恢复每日正常活动及非碰撞性运动。碰撞性运动仍需等待2至4个月后锁骨实质愈合稳定后才可以进行。如果实施手术治疗,是否等待移除骨钢板或内固定才可以运动目前仍有争议。对青少年来说,最常造成锁骨中段骨折的原因是运动伤害,平均年龄在21岁左右。通常在小朋友因为骨膜再生功能强,所以在4至6周后通常会愈合良好。要特别注意的是如果没有明显外伤病史,就必须考虑恶性肿瘤、软骨病、成骨不全症及身体虐待的情况。

远端锁骨骨折

维持远端锁骨稳定主要依赖喙锁韧带,喙锁韧带主要分成斜方韧带与锥状韧带两部分。远端锁骨骨折主要依据Neer在1 9 6 0 年代的分类及之后的修正, 第I型:喙锁韧带完整、轻微锁骨移位,第II型:锁骨移位并喙锁韧带受损,当中可再分为IIA:斜方韧带与锥状韧带皆与远端
锁骨断片连接,IIB:锥状韧带受损或斜方韧带与锥状韧带皆受损,第III型:骨折延伸至肩峰锁骨关节面,第IV型:常见于小孩,韧带完整连接至骨膜但与锁骨产生分离,第V型:粉碎性骨折。第I型与第III型相对稳定,可用肩膀吊带稳定保守治疗,在可以忍受疼痛下即早开始复
健活动度训练,骨折在六周后会愈合但需等2至4个月后骨头实质稳固才可以展开激烈的碰撞性运动。第II型锁骨骨折的处理与处置上现今仍有争议,因远端锁骨仍在原位但被手臂的重量、胸大肌与阔背肌往下、内侧拉,近端被斜方肌与胸锁乳突肌往上拉,此种移位会造成高比率的骨折瘉合不良。有研究指出:不论接受手术与否,在功能、强度与骨折疼痛预后比较上是相同的。虽然也可以用保守方法治疗第II型锁骨骨折,但仍建议在严重移位的病
人采用手术治疗,因为可能会危害到皮肤的完整性。
在小朋友的远端锁骨骨折较少见,若有则通常与直接撞击肩膀有关。同样的机转在青少年与成年人会引起肩峰锁骨关节受损。但在小朋友可造成喙锁靭带仍附著在骨膜上但却与锁骨脱离的假性脱臼,分类与成年人的肩峰锁骨关节受损分类相似,有严重移位的病人则须以手术治疗。

近端锁骨骨折
近端锁骨骨折较不常见,因为近端锁骨与胸锁关节有良好的韧带支持,所以骨折时通常不会有移位的现象。非位移性骨折可以用肩膀吊带保守治疗,在疼痛可以忍受状况下逐渐增加活动角度。若有移位时,则需考虑神经血管压迫的现象,可实施电脑断层确定血管、神经损伤状况,若有则须尽速手术治疗还原。
资料来源:台湾家庭医学医学会

四、锁骨骨折之并发症
1. 不常造成并发症,并发症如下:
A. 不联合(non-union)
B. 联合不良
C. 神经血管压迫
D. 创伤后关节炎(posttraumatic arthritis)
2. 不联合之机率为0.9%~4%,造成之原因为:
A. 固定不良
B. 创伤后的严重程度
C. 再次骨折
D. 远端1/3骨折
E. 显著位移(.>2cm)
F. 第一次开刀复位(primary open reduction)

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