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重症肌无力(Myasthenia gravis)

重症肌无力(Myasthenia gravis)

重肌无力症(Myasthenia Gravis,简称M.G.),又称重症肌无力乃神经肌的疾病引致肌肉颤动、软弱及容易疲劳。这是一种自我免疫系统的紊乱,它会阻碍抗体的循环,阻塞乙醯胆素感受体 (acetylcholine receptor)在突触后神经肌的接合点(post-synaptic neuromuscular junction)。此症会禁止神经传送素乙醯胆素(neurotransmitter acetylcholine)而引致的刺激效果。

简述:重症肌无力为一自体免疫疾病,顾名思义,MG 就是作用在肌肉上(通常为随意肌),
但有好发的位置,例如:眼球肌肉、颜面肌肉(舌肌、咀嚼肌、吞咽肌、呼吸肌)

A. 重症肌无力的临床特征有眼睑下垂(ptosis)、吞咽困难(dysphagia)、肌肉无力(muscle weakness)等等表现
B. 重症肌无力是一种自体免疫疾病(autoimmune disease),致病机转为自体免疫抗体攻击位于突触后膜(特称为运动终版,motor end plate)的乙醯胆碱受器(Acetylcholine receptor,AChR),造成神经传导物质(乙醯胆碱)无法与受器结合,使运动终板无法产生终板电位,进而让肌肉无法收缩
C. 重症肌无力为与一般发炎性肌肉病变(inflammatory myopathy)不同,因为重症肌无力有特殊的临床特征,像是眼睑下垂(ptosis)、吞咽困难(dysphagia)等等

资料来源:doctortipster

 正常NMJ的图示。可以看到运动终板上的AChR与Ach正常的结合引起终板电为使肌肉收缩
 重症肌无力的患者的NMJ图示。可以明显的看到运动终板上的AChR被抗体给占领破坏,使的ACh无法与AChR相结合是肌肉无法收缩,所以重症肌无力是属于一种神经肌肉传导异常的疾病

二、重肌无力症的分类
重肌无力症广泛被接受的分类是以美国临床分类为基础:
第一类:出现眼肌软弱或疲劳情况,眼皮可能下垂(ptosis),并没其他证据显示身体其他地方出现肌肉软弱或疲劳。
第二类:眼肌软弱或疲劳情况较严重,其他肌肉软弱或疲劳情况温和。
第2A类:主要在肢体或轴向肌肉。
第2B类:主要在球茎(bulbar)及/或 呼吸肌肉。
第三类:眼肌软弱或疲劳情况严重及其他肌肉出现软弱情况。
第3A类:主要在肢体或轴向肌肉。
第3B类:主要在球茎(bulbar)及/或 呼吸肌肉。
第四类:眼肌软弱或疲劳情况严重及其他肌肉软弱情况严重。
第4A类:主要在肢体或轴向肌肉。
第4B类:主要在球茎(bulbar)及/或 呼吸肌肉。(需要以喉管进食但不需要插喉)
第五类:需要插喉以维持呼吸。

三、流行病学:「侦测出的病患」所占比率大约是万分之一~二(实际患病人数应该更高),且因为以下两个原因,比率渐渐增高
a. 寿命的延长:随著年龄增长身体免疫机能会渐渐衰退,容易造成免疫失衡进而引发重症肌无力,所以寿命延长会使罹患MG 的机率提高
b. 医疗设备的进步:检测的仪器及方法日新月异,所以检出率当然也跟著提升

虽然从20 几岁就已经有人发病,不过高峰期是出现在30 多岁和60 多岁,此外,一般病患的男女比例为2:3,也有一说法为1:2
a. 30 多岁(星星标示)的病患:以女性为主(对应左下图框框)
b. 60 多岁(勾勾标示)的病患:以男性为主(对应右下图框框)

四、重症肌无力的临床表现(Clinical presentation)
A. 临床表现可分为两类,第一类为眼肌型,主要影响眼部,属于MG 的初期症状;第二类为症状较严重的全身型(也可称为综合型或一般型),病征可能出现在全身
B. 眼肌型(初期症状):
a. Ptosis(垂睑):请病人向上/外看30 秒,MG 患者眼皮会不自主垂下来
b. Blurred/double vision(复视):双眼看到重叠影像
C. 全身型(随著病程发展症状亦趋严重):
a. Slurred speech(口齿不清)
b. Difficulty chewing & swallowing(吞咽困难):尤其是液态食物,通常看到这个病征就可以判断是MG
c. Weakness in the arms and legs(四肢无力):可借由休息缓解,但经过一天的劳累后可能又会出现此病征
d. Chronic muscle fatigue(肌肉疲劳):可借由休息缓解,但经过一天的劳累后可能又会出现此病征
e. Difficulty breathing(呼吸困难):控制呼吸的肌肉被攻击,所造成的病害最为严重,可致死
五、重症肌无力(Myasthenia gravis)检测
A. 自体免疫疾病是由许多免疫细胞共同参与而造成的,不会只有单一成分作怪
B. 在重症肌无力的患者中,其自身抗体(autoantibody)的主要攻击目标为肌肉细胞上的乙醯胆碱接受器(Acetylcholine receptor)
C. 从重症肌无力患者体内抽取血液做下列免疫学试验:
a. 免疫沉淀实验(Immunoprecipitation):免疫沉淀实验的原理就是让抗原和抗体结合以便于侦测;因重症肌无力患者的抗体会攻击肌肉上的Acetylcholine(ACh)receptor,并与之结合,因此可利用此特性做免疫侦测;尚未结合前的抗体与抗原原先都是水溶性(肉眼不可见),一旦形成晶格状的结合,变成较大的抗原-抗体结合物就会沉淀,如此便可被侦测到(肉眼可见)
b. 注射含抗体的血清也可使实验动物产生病变:将血清打入老鼠体内,可以发现老鼠也产生重症肌无力的症状此证明抗体参与自体免疫疾病的发生
c. 将抽出的血液分离出血球,再从血球中找到mononuclear cells,利用带有以ACh receptor 为抗原的APC 刺激,亦即将mononuclear cells 与APC 共同培养(co-culture),便会发现有T 细胞大量活化增生此证明抗体并不会没事就自己大量制造,而是需要APC 先活化大量T 细胞,T 细胞再活化并促使B 细胞分泌抗体
六、重症肌无力的临床表现统计数据

A. 在一些回馈的分析实验中可见临床表现的结果:首先先把MG 分成只发生在眼睛部位的眼肌型以及综合型(又称为全身型,即发生在眼睛以外的其他地方,通常会由颈部肌肉开始,再延伸至背部肌肉,再到近端肢体肌肉,例如上臂、大腿)
B. 综合型病患的病征:病征延伸到大腿的病患,无法做出从坐在椅子上然后直接站起来的动作;延伸到上臂的患者则无法做出将手举过头的动作
C. 一开始检查71 名MG 病患,其中有44 个人的眼睛有垂睑(Ptosis)现象,而过了六个月后再检查,竟然有56 个人出现或转移成综合型!因此可知Ocular 及Generalized 并不是无关,而是会改变或转移的喔!
D. 眼肌型MG 转移成综合型MG 的比例,会随著病程时间的加长而越来越高;五年后再检查发现,高达83%的眼肌型 MG 患者,其病征都有转移至眼睛外的其他地方,只剩17%的人还维持在眼睛垂睑而已
E. 女性发生MG 的比例较男性高,为59:41(大约3:2),且女性较男性容易发生转移
F. MG 患者中有77% 的人可侦测出有AChR 的抗体(anti-AChR positive)因为患者其自身抗体(autoantibody)的主要攻击目标就是肌肉细胞上的乙醯胆碱接受器(Acetylcholine receptor;AChR)
G. 诊断出罹患MG 的时间:此为一惊人数据,当病人发生复视(眼肌型MG)或是感觉身体不对劲时而到医院求诊,往往到确诊为MG 的时间平均需要4.7 个月;若为综合型,也就是说症状不仅仅局限在眼睛,那确诊时间平均需要12.4 个月,因为其疾病型态复杂,所以诊断时间往往要很久
七、MG 的侦测系统

A. 肌肉虚弱是MG 最后的结果,但造成肌肉虚弱的原因很多,所以要以肌肉虚弱来确定罹患MG 并不容易
B. 当怀疑是运动终板内的神经传导物质有问题,可直接侦测肌肉的电位差,此侦测较灵敏;但是通常临床上从问诊到决定做此侦测可能需要一段时间,通常不会马上决定做此测试
C. 临床上也可以直接给予病人抗MG 的药物来治疗,但是不见得对每位病人都有效,这是因为每个人基因上的差异,而这些差异也有可能使一些病人的MG 无法被根治,或是对此药物产生毒性反应
D. 目前发展比较快速的方法,为使用免疫学方法来侦测参与这些自体免疫反应的抗体,而前面提过MG 病人的抗体会去攻击ACh receptor,因此我们可以透过侦测AChR 抗体来诊断;还可以透过侦测MuSK 抗体来诊断,MuSK 抗体是另外一种自体抗体(Autoantibody),此两种抗体所造成的结果都一样,就是会去攻击自体细胞
E. 这种侦测特定自体抗体的免疫学方法,也可应用在其它的疾病上,例如红斑性狼疮(SLE)可借由侦测anti double-strand DNA(双股DNA 抗体)来诊断
F. 当Regulatory T cell 不能正常的执行它的功能时,也会被侦测出来,进而证实为MG
 小复习:调节型T 细胞(Regulatory T cell)主要功能是抑制免疫反应,回馈控制前端免疫系统,使免疫系统不要过度
G. MG 的病人会有胸腺病理状态的产生,所以也可借由胸腺病理的状态来诊断

参见:肌肉的疾病(disease of muscle)
参见:骨骼肌收缩的步骤(skeletal muscle contraction step)

▼免疫疾病(immune disease)
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▼肌肉简介(muscle introduction)
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